Statystyki

  • Odwiedziło nas: 250872
  • Do końca roku: 342 dni
  • Do wakacji: 149 dni

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJECIE  DZIECKA

DO PRZEDSZKOLA W  WIERZCHOWIE

 W ROKU SZKOLNYM  2019/2020

 

(Proszę o dokładne i czytelne wypełnienie i podpisanie karty zgłoszeniowej. Komisja rekrutacyjna będzie rozpatrywała tylko karty zawierające wszystkie informacje.)

 

Imię i nazwisko dziecka:........................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...................................................... PESEL……………………….

Adres zamieszkania...............................................................................................................

DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /  PRAWNYCH OPIEKUNÓW

                             MATKA                                                                              OJCIEC

Imię i nazwisko..........................................................               ....................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................               ....................................................

....................................................................................              .....................................................

Miejsce pracy.............................................................              .....................................................

telefony..................................................................                   .....................................................

e-mail:......................................................................               .......................................................

 

DODATKOWE  INFORMACJE O DZIECKU (wpisać TAK lub NIE)

Dziecko rodzica/opiekuna prawnego  samotnie  je wychowującego………………………………

Dziecko rodziców /(opiekunów) z orzeczoną niepełnosprawnością ……………………………..

Dziecko wychowuje się  rodzinie zastępczej ……………………………………………………..

Liczba dzieci w rodzinie ………………………………………………………………………….

Dziecko posiada orzeczenie PPP o niepełnosprawności ………………………………................

DEKLAROWANY CZAS  POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:  proszę zaznaczyć właściwy kwadrat

 6.30 -15.30         7.30 – 12.30       12.30 – 17.30                inne   od  ....... do  .........

Posiłki(wpisać TAK lub NIE)  Śniadanie ……..   Obiad…………… Podwieczorek…………….

Wykaz dokumentów załączonych do wniosku w przypadku spełniania danego kryterium:

1) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), dokumenty składa się w oryginale  lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka;

2) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację  lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokumenty składa się w oryginale  lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka;

3) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866), dokumenty składa się w oryginale  lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez opiekunów dziecka;

4) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,

5) zaświadczenie  o zatrudnieniu rodzica  na dzień rozpoczęcia  postępowania rekrutacyjnego  wystawione przez pracodawcę,

6) oświadczenie rodzica o  prowadzeniu  działalności gospodarczej  na podstawie  wpisu do  CEiDG,

7)zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego na dzień rozpoczęcia postępowania  rekrutacyjnego, wydane przez właściwy organ/

7) zaświadczenie o pobieraniu nauki przez rodzica w systemie dziennym wystawione przez właściwa szkołę,

8)  oświadczenie rodzica o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola, do którego prowadzone jest postępowanie rekrutacyjne

Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

 

Dokumenty dołączone do wniosku :

1. ......................................................................

2. ......................................................................

3. ......................................................................

4. ......................................................................

5. ......................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w wniosku  do celów związanych z realizacją przez przedszkole zadań statutowych, w związku z przyjęciem dziecka do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101. poz. 926 ze zm.)

        

Wierzchowo dn. ………….                     Podpis rodziców (czytelny).................................................

 

 

 

 

 

 

 

DECYZJA  KOMISJI  REKRUTACYJNEJ

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.................................. zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Wierzchowie na .................godzin  na rok szkolny 2018/2019

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..................................  nie zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Wierzchowie  z powodu ...................................................................

.......................................................................................................................................................

.............................................................................

Podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej

……………………………………………............

……………………………………………………

……………………………………………………

..............................................................................